Gruppolycksfallsförsäkring

Dessa försäkringsvillkor utgör tillsammans med försäkringsbrevet och de Allmänna avtalsbestämmelserna AXAA det försäkringsavtal som gäller mellan dig och Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag.

1. Försäkringens ändamål

Försäkringens ändamål är att enligt dessa villkor ersätta följderna av skada som drabbat den försäkrade genom olycksfall under försäkringens giltighetstid.

2. Försäkrade, försäkringens omfattning och förmånstagare

2.1 Försäkrade

Försäkrade är personer som ingår i gruppen som anges i försäkringsbrevet, som vid olyckstillfället har sin hemvist i Sverige eller Finland och som omfattas av det sociala trygghetssystemet i något av nämnda länder, men be­gränsat till vad som anges i punkten 2.2 för respektive gruppförsäkring.

2.2 Försäkringens begränsning

2.2.1 Försäkringen gäller endast för olycksfall som in­träffar under den försäkrades resa till och från an­ordnad gruppaktivitet eller gruppverksamhet samt vid deltagande i sådan aktivitet/verksamhet.

Resor till och från aktiviteten/verksamheten avser resor, utan avbrott eller omvägar, mellan den försäkrades bostad, eller av anordnaren anvisad avreseplats, och aktiviteten/verksamheten. Se särskilda begränsningar för skolelever enligt punkt 2.2.2, nedan i dessa villkor.

2.2.2 Gruppförsäkringen för skolelever begränsas till att gälla för den försäkrades resor, deltagande och aktiviteter enligt följande:

• resor till och från schemalagd undervisning i skolan samt vistelse i skolan under schemalagd skoltid. Resan till och från skolan avser sedvanliga resor, utan avbrott eller omvägar, mellan elevens bostad och skolan.
• resor till och från fritidshemsverksamhet, före och/eller efter schemalagd skoltid, för skolelev i årskurserna 1 och 2 som anordnas av kommunen eller skolan samt deltagande i verksamheten. Resan till och från fritidshemsverksamheten avser sedvanliga resor, utan avbrott eller omvägar, mellan elevens bostad och verksamheten.
• resor till och från obligatorisk eller frivillig aktivitet inom Finland eller Sverige som anordnas av skolan samt deltagandet i aktiviteten. Resor till och från aktiviteten avser resor, utan avbrott eller omvägar, mellan den försäkrades bostad, eller skolans anvisade avreseplats, och aktiviteten.

2.3 Förmånstagare

Förmånstagare vid dödsfall är den försäkrades anhöriga och i övriga fall den försäkrade om inte försäkringstagaren skriftligen meddelat försäkringsbolaget annan förmånstagare. För erhållande av dödsfallsersättning skall den sökande kunna styrka sin förmånsrätt.

3. Ersättningsbelopp, självrisk och giltighetstid

Ersättning för skada och följderna av den, som drabbat den försäkrade genom olycksfall utbetalas sammanlagt högst upp till de belopp som för respektive post antecknats i försäkringsbrevet. Försäkringen har ingen självrisk. Försäkringen kan tecknas för att gälla en viss angiven tidsperiod eller tillsvidare.

Försäkringsperioden framgår av försäkringsbrevet.

4. Giltighet

4.1 Giltighetsområde

Försäkringen gäller för olycksfall som inträffar i Finland eller Sverige och ersätter endast vårdkostnad som uppstår i Finland eller Sverige, i enlighet med vad som stadgas under punkt 7.

4.2 Giltighetstid

Försäkringen gäller dygnet runt.

4.3 Giltighet vid idrottsutövning

4.3.1 För annan försäkrad än skolelev ersätter försäkringen inte kostnader för behandling av en skada om olycksfallet har inträffat under tävlingsidrott eller träning för sådan. Försäkringsskyddet kan dock mot en tilläggspremie utökas till att omfatta behandling till följd av skada som inträffat under tävlingsidrott, eller träning för sådan, samt idrottsgrenar och specialintressen som anges i punkt 4.3.2 nedan i dessa villkor, eller träning för sådan.

Försäkringsskyddets omfattning framgår av försäkringsbrevet.

4.3.2 Kostnader ersätts inte vid försäkringsfall som inträffat vid utövandet av följande idrottsgrenar eller specialintressen:

• kampsporter, såsom boxning, MMA eller liknande, dock med undantag av judo, karate och brottning. Med kampsport jämställs sportgrenar som innehåller inslag av sådan kampsport som inte ersätts av denna försäkring,
• flygrelaterade sportgrenar, såsom fallskärmshopp, glidflygning, bungyhopp eller liknande,
• klättringsgrenar, såsom bergsbestigning, klipp och halkklättring eller liknande,
• of­f-pist­, freestyle­ eller hastighetsåkning och störtlopp eller liknande,
• fridykning och dykning med dykutrustning, eller
• hastighetstävling eller träning med motordrivna fortskaffningsmedel eller anordningar.

4.4 Giltighet under fygresa

Försäkringen gäller under flygresa när den försäkrade är passagerare i ett luftfartyg med nationalitetsbeteckning. I skadefall vid flygolycka är försäkringen inte i kraft för person som hör till flygpersonalen eller för person som utför uppdrag i anslutning till flygresan.

4.5 Åldersbegränsning

Försäkringen upphör vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 100 år.

5. Skador som försäkringen ersätter

5.1 Med olycksfall avses en plötslig yttre händelse, som åsamkar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades avsikt.

5.2 Som olycksfall anses också en skada som uppkommer oavsiktligt genom:

• värmeslag, solsting, förfrysning
• gasförgiftning och förgiftning som förorsakas av ämne som förtärts av misstag
• skada till följd av ansenliga tryckförändringar samt
•  drunkning.

5.3 Som olycksfall anses också en skada som uppstått oavsiktligt till följd av en plötslig kraftansträngning eller plötslig rörelse och vars orsak inte varit den försäkrades sjukdom eller lyte och för vilken den försäkrade har behandlats av legitimerad läkare inom 14 dygn efter skadehändelsen.

6. Skador som försäkringen inte ersätter

6.1 Försäkringen ersätter inte:

• skadefall som berott på den försäkrades sjukdom eller lyte
• operativt ingrepp, vård-­ eller annan medicinsk behandling av sjukdom eller lyte om åtgärden inte gäller behandling som ersätts av denna försäkring
• förgiftning genom läkemedel, alkohol, narkotiska preparat eller annat berusningsmedel som den försäkrade intagit
• förgiftning på grund av förtärt födoämne
• avbitning av tand eller tandprotes, också om en yttre faktor bidragit till skadan
• inverkan av vapen eller anläggning som baserar sig på kärnreaktion med massdöd som följd
• att den försäkrade deltagit i krig eller väpnad konflikt eller tjänstgjort för Förenta Nationerna i fredsbevarande uppdrag, samt
• när skadefallet omfattas av annan försäkring, såsom vid trafik­ och arbetsskada.

6.2 Infektionssjukdom till följd av bett eller sting av insekt eller spindeldjur ersätts inte som ett olycksfall.

6.3 Psykiska följder av ett olycksfall ersätts inte ur försäkringen.

6.4 Om sjukdom eller lyte utan samband med olycksfallet väsentligt har bidragit till den ersättningsbara skadan, utbetalas ersättning för vårdkostnader och invaliditet endast till den del de har förorsakats av olycksfallet.

6.5 Andra sådana skador som inte angetts i punkt 5.

7. Ersättningar

7.1 Vård av skada

7.1.1 Vårdkostnaderna ersätts enligt originalräkning eller ­verifikat till den del de inte ersätts med stöd av någon lag eller avtal. Vårdkostnaderna ersätts per olycksfall högst upp till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet.

7.1.2 Ersättning av vårdkostnader förutsätter att undersökningen och behandlingen ordinerats av legitimerad läkare eller legitimerad tandläkare. Undersökningen och behandlingen ska dessutom uppfylla kriterierna enligt allmänt accepterad medicinsk praxis samt vara behövliga och nödvändiga med tanke på behandlingen av ifrågavarande skada.

7.1.3 I vårdkostnaderna ingår:

• nödvändiga och enligt allmänt accepterad medicinsk praxis godtagbara kostnader för behandling eller undersökning vid i punkt 7.1.5 nämnd vårdinrättning som utförts av legitimerad läkare, legitimerad tandläkare eller övrig yrkesutbildad hälso­- och sjukvårdspersonal
• kostnader för av legitimerad läkare ordinerade läkemedel, dock enbart för sådana läkemedel som säljs på apotek med tillstånd av säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea) och enligt den kostnad som hade gällt för motsvarande läkemedel i Finland
• vårddagavgifter vid i punkt 7.1.5 nämnd vårdinrättning dock högst enligt vad motsvarande vistelse hade kostat vid användning av offentlig vård i landskapet Åland
• kostnader för akut transport i omedelbar anslutning till olycksfallet
• kostnader för hyra eller lån av kryckor eller övriga hjälpmedel som syftar till att förbättra den försäkrades skada, dock högst till ett belopp om 500 euro per olycksfall, samt
• kostnader för nödvändig reparation eller återanskaffning av glasögon, hörapparat och tandprotes som varit i bruk och skadats i omedelbar anslutning till olycksfallet, dock högst till ett belopp om 300 euro per olycksfall
• kostnader för fysikalisk behandling, såsom fysioterapi, som ordinerats av legitimerad läkare ersätts dock för högst 10 behandlingar per olycksfall.

7.1.4 I vårdkostnaderna ingår inte:

• kostnader för vistelse eller behandling på inrättning som inte är en vårdinrättning, såsom t.ex. rehabiliterings-­, bad- eller hälsoinrättningar eller för resor dit och tillbaka, samt
• inkomstbortfall eller andra indirekta förluster i samband med vården.

7.1.5 Som vårdinrättning anses statens, landskapets, kommuns eller samkommunens sjukhus, hälsovårdscentralernas bäddavdelningar, tandläkarmottagning samt med de ovan nämnda jämförbara vårdinrättningar i Finland eller Sverige.

7.1.6 Försäkringsbolaget har rätt att hänvisa den försäkrade för undersökning eller behandling till en serviceproducent som försäkringsbolaget valt. Försäkringsbolagets ersättningsansvar är alltid begränsat till den kostnadsnivå som den försäkrade hade fått erlägga vid besök hos den serviceproducent som försäkringsbolaget har rätt att anvisa eller enligt särskild begränsning i enlighet med dessa villkor.

7.1.7 Försäkringen tecknas som en begränsad försäkring som endast ersätter vårdkostnader som uppstår inom den offentliga vården inom Finland eller Sverige. Försäkringsbolagets ersättningsansvar är då begränsat till den kostnadsnivå som den försäkrade hade fått erlägga vid användning av offentlig vård i landskapet Åland.

7.2 Invaliditet

7.2.1 Med men (invaliditet) avses ett enligt medicinsk bedömning allmänt men som skadan förorsakar den försäkrade. Individuella omständigheter som yrke eller fritidsintressen påverkar inte fastställandet av menet. Menets omfattning fastställs enligt den invaliditetsklassifcering som ingår i en förordning som utfärdas av statsrådet med stöd av lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar och som var gällande då olycksfallet inträffade. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser 1–20. Klass 20 avser det högsta men och klass 1 det lägsta men som ersätts. Menersättningen betalas enligt det försäkringsbelopp som gäller vid olycksfallet.

7.2.2 För bestående men vid fullständig invaliditet betalas det avtalade försäkringsbeloppet. För partiell invaliditet utbetalas så många tjugondelar av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar.

7.2.3 Om den försäkrade har lyte eller sjukdom som beror på någon annan orsak än det olycksfall som skall ersättas, skall invaliditetsgraden fastställas endast för den skada som förorsakats av olycksfallet.

7.2.4 Ersättning betalas i form av engångsersättning.

7.2.5 Engångsersättningen betalas när invaliditetsgraden blivit bestående.

7.2.6 Om invaliditetsgraden ändras innan 3 år har gått efter utbetalning av engångsersättning, skall ersättningsbeloppet ändras på motsvarande sätt. Utbetald ersättning behöver inte betalas tillbaka. Ersättningsbeloppet justeras inte om invaliditetsgraden ändras efter nämnda tid.

7.3 Skolelev

7.3 För skolelev i grundskolan ersätter försäkringen transport som är nödvändig för att eleven skall kunna delta i skolarbetet, kommunens eller skolans fritidshemsaktivitet för årskurs 1 och 2 samt annan aktivitet som skolan anordnar. Ersättning betalas förutsatt att läkare har föreskrivit att transport ordnas.

Transport ersätts per olycksfall och för kostnader som motsvarar användningen av allmänt färdmedel i reguljär trafik eller taxi, dock högst till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet.

Ersättning betalas mot originalräkning eller ­verifikat, till den del sådan transport inte ersätts i stöd av någon lag eller avtal.

7.4 Dödsfall

7.4.1 Vid den försäkrades död utbetalas det försäkringsbelopp som gällde vid olycksfallet. Från denna ersättning avdras den invaliditetsersättning som betalats som engångsersättning för samma olycksfall.

7.4.2 Ersättning betalas dock inte om den försäkrade avlider senare än 3 år efter olycksfallet.

8. Skatteregler

Vid utbetalning av ersättning följs gällande skatteregler.

9. Index

Försäkringsbolaget har rätt att årligen, i början av försäkringsperioden, indexjustera försäkringsbeloppen och premierna. Om inte annat antecknats i försäkringsbrevet är försäkringen bunden till lönekoefficient enligt lagen om pension för arbetstagare. Som lönekoefficient används värdet för det kalenderår som föregår ingången av försäkringsperioden.